האם הגדרת DSM5 להפרעת למידה ספציפית מושפעת מתיאורית הלוח החלק?

האם הגדרת DSM5 להפרעת למידה ספציפית מושפעת מתיאורית הלוח החלק?

כפי שחדי העין ביניכם אולי הבחינו, יש לי "אובססיה" עם הגדרת לקות למידה לפי .DSM5  הפעם אתייחס למשפט זה, המופיע בעמוד 69 ב – DSM5  (נזכור שב – DSM5 משתמשים במלה "הפרעה" במקום במלה "לקות"):

"הפרעת למידה ספציפית משפיעה על הלמידה אצל אנשים שמפגינים רמות נורמליות של תפקודים אינטלקטואלים (המוערכים בדרך כלל באמצעות ציון IQ גדול מ -  70 פלוס מינוס 5 נקודות)".

משהו מוזר במשפט הזה, וזה לא רק השימוש הלא מתאים במלה "נורמלי".  ילד שמתפקד ברמת משכל של 66 נמצא באחוזון 1.  ילד שמתפקד ברמת משכל של 70 נמצא באחוזון 2.  המשמעות היא שלתשעים ושמונה עד תשעים ותשעה אחוזים מהאוכלוסיה יש ציון משכל גבוה משל ילדים אלה.  זה מוזר לחשוב על ציוני משכל אלה כעל "רמה נורמלית של תפקודים אינטלקטואלים".

התהיה גוברת לאור העובדה שציון תקן של 84 (ציון הנמוך בסטית תקן אחת מהממוצע, והנמצא באחוזון 14) במבחן הישג (קריאה/כתיבה/חשבון) נחשב ב – DSM5 לציון נמוך משמעותית מהנורמה ומספיק להגדרת לקות.  הנה ציטוט מאותו עמוד 69:

"ציוני הישג נמוך במבחן או בתת מבחן אחד או יותר בתחום אקדמי מסויים (לפחות 1.5 סטית תקן מתחת לממוצע האוכלוסיה לגיל, כלומר ציון תקן של 78 ומטה, שהוא מתחת לאחוזון 7) נדרש עבור הבטחון הדיאגנוסטי הגבוה ביותר.  אולם...על בסיס שיפוט קליני ניתן להשתמש בסף מתירני יותר (למשל, 1-2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע של האוכלוסיה), כאשר קשיי הלמידה נתמכים בעדויות תומכות נוספות".

מה קורה כאן?  ציון 84 במבחן קריאה הוא נמוך, ואילו ציון 70 במבחן משכל הוא תקין?  הרי מדובר באותה סקאלה סטטיסטית, שיש לה ממוצע 100 וסטית תקן 15.

מכיוון שזה לא הגיוני (לפחות בהגיון שלי), אני חושבת שהתשובה קשורה לאידאולוגיה, לערכים.  כאן זה הופך להיות מרתק ממש.  אחד ההסברים האפשריים מצוי לדעתי בספרו של סטיבן פינקר, "הלוח החלק: ההכחשה המודרנית של טבע האדם"

Pinker, S. (2003). The blank slate: The modern denial of human nature. Penguin.‏

סטיבן פינקר הוא אחד האינטלקטואלים המובילים בזמננו.  אני נתקלת בשמו על ימין ועל שמאל בהקשרים שונים.  פינקר הוא פסיכולוג קוגניטיבי, לשונאי וכתב מספר ספרי מדע פופולרי.  הוא פרופסור במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת הרווארד.  הוא חסיד של הפסיכולוגיה האבולוציונית.  הוא מאמין, למשל, שהכושר האנושי לשפה הוא אינסטינקט, התנהגות מולדת שעוצבה על ידי הברירה הטבעית כדי להתאים לצרכי התקשורת שלנו.  פינקר הוא גם חסיד של כתיבה אקדמית בשפה פשוטה וברורה ואף כתב על כך ספר (THE SENSE OF STYLE).

איך הספר של פינקר עשוי להיות קשור להגדרת לקות למידה לפי DSM5  ?

האמירות שאביא כאן מהספר אינן ציטוטים מדוייקים מלה במלה, אך לדעתי הם נאמנים מאד למקור.  בכל מקרה, הם משקפים את הדרך בה אני הבנתי את ספרו של פינקר.

הלוח החלק מוכר לנו גם בשמו הלאטיני, טאבולה ראסה, ומזוהה עם הפילוסוף ג'ון לוק.  זהו הרעיון שלמוח אין מנגנונים מולדים, ושהוא צובר מידע אך ורק מהסביבה ומההתנסות, ולכן החברה יכולה "לכתוב עליו" כרצונה.  לדעת פינקר, הלוח החלק הפך לדת החילונית של החיים האינטלקטואלים המודרנים (לפחות בתקופה בה נכתב הספר, 2002, ולדעתי גם כעת אך במידה פחותה מעט). 

הבדלים בין ילדים, לפי גישת הלוח החלק, אינם מולדים אלא נובעים אך ורק מהבדלים בהתנסויות ובגירויים שהילד נחשף אליהם.  אם נשנה את ההתנסויות, למשל באמצעות שינוי ההורות או החינוך, נוכל לשנות את הילד.  לפי השקפה זו, לכל ילד יש פוטנציאל זהה לשגשג אם נותנים לו את ההזדמנויות הנכונות ואת החינוך הנכון. 

ג'ון ווטסון (1878-1958), אבי הביהוויוריזם, כתב פיסקה שמדגימה רעיון זה באופן קיצוני:  "תנו לי תריסר תינוקות בריאים ואת העולם המיוחד שלי בו אגדל אותם ואני מבטיח שאוכל לקחת כל אחד מהם באופן מקרי ולאמן אותו להפוך לכל סוג של מומחה שאבחר:  רופא, עורך דין, אמן, סוחר ואפילו גנב ופורץ, בלי קשר לכשרונותיו, נטיותיו, יכולותיו, עיסוקיו ולגזע של אבותיו".

גישת הלוח החלק פרחה לאחר מלחמת העולם השניה.  אך בחלק השני של המאה העשרים החלו להופיע בה סדקים.  התברר יותר ויותר שהמוח האנושי לא קיבל פטור מתהליך האבולוציה, ושלאנשים מכל התרבויות יש תכונות מנטליות (למשל משכל או חמש תכונות האישיות הגדולות) שהתפתחו במהלך האבולוציה. 

התפתחויות מדעיות אלה הציבו דילמה בפני האינטלקטואלים: אם המוח מכיל מבנים/מנגנונים מולדים רבים, ואם יש הבדלים מולדים בין אנשים במנגנונים אלה, סימן שבני האדם לא נולדו שווים.  האם עובדה זו תהיה חס וחלילה בסיס לאפליה נגד אנשים מסויימים?   

אינטלקטואלים רציונלים היו יכולים, לדעת פינקר, להסביר שתגליות אלה על המוח אינן רלוונטיות לרעיונות המוסריים של הזדמנויות שוות וזכויות שוות לכל אדם.  זאת מכיוון שהזדמנויות שוות וזכויות שוות לכל אדם הן תפיסות מוסריות על הדרך בה עלינו להתייחס לאנשים ולא היפותזות מדעיות על טבע האדם.  כמובן שזה רע להפלות בין ילדים, אבל זה רע בלי קשר לשאלה אם יש או אין ביניהם הבדלים קוגניטיבים.  גם אם קיימים הבדלים קוגניטיבים משמעותיים בין ילדים, עדיין נגנה בחריפות ובשאט נפש אפליה לרעה של ילדים בשל מאפיינים קוגניטיבים או אישיותיים מסויימים שיש להם.  אבל אינטלקטואלים רבים קיבלו את התגליות על ההיבטים המולדים של המוח בפחד ובשנאה והכחישו אותן, מכיוון שהם תפסו אותן כמאיימות על התפיסה המוסרית שלהם.  

נחזור ל – DSM5 ולמשפט מתוכו בו אנו דנים:

"הפרעת למידה ספציפית משפיעה על הלמידה אצל אנשים שמפגינים רמות נורמליות של תפקודים אינטלקטואלים (המוערכים בדרך כלל באמצעות ציון IQ גדול מ -  70 פלוס מינוס 5 נקודות)".

אז איך יכול להיות שציון IQ של 70, הנמצא באחוזון 2, הוא "רמה נורמלית של תפקוד אינטלקטואלי"?  איך יכול להיות שציון 84 במבחן קריאה הוא נמוך, ואילו ציון 70 במבחן משכל הוא תקין?   האם אנחנו יכולים לראות כאן את טביעות אצבעותיה של גישת הלוח החלק?

אולי כן! המשפט מה – DSM5 מקבץ למעשה את כל הילדים שמתפקדים ברמת משכל 70 ומעלה לתוך אותו "סל".  אם יש להם הנמכה בתחומי ההישג (קריאה/כתיבה/חשבון) למרות סיוע שקיבלו, ואם גורמי הדרה (למשל מצב רגשי, היות הילד עולה חדש, הוראה לא טובה) אינם מהווים הסבר טוב יותר להנמכה בתחומי ההישג – הם לקויי למידה.  המשמעות היא שלפי DSM5, ילד שמתקשה בדיוק ובשטף הקריאה ומתפקד ברמת משכל של 120 אינו שונה מהותית במאפייניו מילד שמתקשה בדיוק ובשטף הקריאה ומתפקד ברמת משכל של 70.  שני הילדים סובלים בדיוק מאותה בעיה:  לקות למידה.

אבל אני חושבת שרבים מכם יסכימו שבדרך כלל יש הבדלים מהותיים בין שני ילדים כאלה.  יש הבדל גדול במשאבים הקוגניטיבים העומדים לרשותם להתמודד עם הלימודים למרות הקושי בדיוק ובשטף הקריאה.  ההבדל הזה גורם בדרך כלל להבדל ברמת התפקוד הלימודי הכללי שלהם, ולהבדל בפרוגנוזה שלהם לטווח ארוך.  הסיוע לו זקוק בדרך כלל כל אחד מהילדים הללו כדי לתפקד כתלמיד יהיה בעל אופי שונה, ואולי שונה מאד:  סביר להניח שילד שמתפקד ברמת משכל 70 יזדקק לסיוע רב יותר מאשר ילד שמתפקד ברמת משכל 120.  סביר להניח שיהיה הבדלים באופי הסיוע לו יזדקקו שני הילדים (הבדלים בתכנים).

אך ה – DSM5 עדיין מקבץ את שניהם לתוך אותו סל.

אולי הדבר נעשה מתוך תקווה, מתוך משאלה, ששני הילדים הללו אכן אינם שונים זה מזה.  אולי הדבר נעשה מתוך תקווה שאם לא נכיר בכך שהבדלים בין ילדים במשכל גורמים להבדלים בתפקוד שלהם, נמנע דעות קדומות ואפליה בין ילדים בשל הבדלים אלה.  אולי קשה לנו לחשוב על כך שקיימים ילדים שיש להם יכולת אינטלקטואלית נמוכה מהממוצע.  אולי אנו רואים בכך כשלון של החברה שלנו.  אולי אנחנו חושבים שהבדלים בין ילדים ביכולת האינטלקטואלית נובעים רק מהבדלים בהזדמנויות שאנו כחברה נתנו להם. 

אבל בכך שאנו מכחישים את ההבדלים המשמעותיים בין ילדים אלה, ומתייחסים למוחות שלהם כאל "לוח חלק", אנו רק מחריפים את מצבם של הילדים החלשים.  משאבי הסיוע להם זקוק ילד שמתקשה בדיוק ובשטף הקריאה ומתפקד ברמת משכל 70 גדולים לעין ערוך ממשאבי הסיוע להם זקוק ילד שמתקשה בדיוק ובשטף הקריאה ומתפקד ברמת משכל 120.  אך כאשר אנו אומרים ששניהם מתמודדים בדיוק עם אותה בעיה, "לקות למידה", אנו עלולים לקפח דווקא את הילד שזקוק למשאבי סיוע רבים, מכיוון שהוא מתמודד עם הרבה יותר מ"לקות למידה".